Nghe có vẻ không chắc rằng viêm họng liên cầu khuẩn có thể là nguyên nhân gây rối loạn ám ảnh cưỡng chế . Tuy nhiên, lần đầu tiên, nghiên cứu quy mô lớn sắp ra khỏi Đan Mạch dường như hỗ trợ mối quan hệ nhân quả này.
Lý lịch
Vi khuẩn có trách nhiệm từ 5 đến 10% viêm họng. Các tác nhân vi khuẩn phổ biến nhất chịu trách nhiệm cho đau họng là nhóm A beta-hemolytic streptococci (GAS hoặc “strep”).
Năm 1998, các nhà nghiên cứu tại Viện Sức khỏe Tâm thần Quốc gia (NIHM) đã quan sát thấy một số trẻ em đột ngột phát triển chứng rối loạn ám ảnh cưỡng chế, tics và các triệu chứng thần kinh khác sau khi bị nhiễm GAS và các loại vi khuẩn và virus khác. Những triệu chứng này khởi phát nhanh, và cường độ đỉnh trong vòng 24 đến 48 giờ.
Thông thường, OCD bắt đầu dần dần. Hơn nữa, bản trình bày ban đầu của OCD có thể được ẩn trong nhiều tháng bởi một đứa trẻ thứ cấp lo lắng hoặc bối rối về những lo lắng và hành vi bất hợp lý.
Ban đầu, NIMH đã chọn tập trung nỗ lực nghiên cứu ban đầu của mình vào mối liên hệ giữa nhiễm trùng liên cầu và đau họng. Họ đã đưa ra một giả thuyết làm việc mang tên Rối Loạn Neuropsychiatric Nhi Tự miễn dịch liên quan đến nhiễm trùng Streptococcal hoặc PANDAS . Giả thuyết PANDAS mô tả cách lây nhiễm GABS có khả năng gây OCD thông qua quá trình tự miễn dịch.
Giả thuyết PANDAS gây nhiều tranh cãi, và trong nhiều năm, đã có sự hỗ trợ hạn chế bởi vì tất cả các nghiên cứu kiểm tra mối quan hệ giữa nhiễm liên cầu, OCD, và tics chỉ liên quan đến một số ít người tham gia.
Tuy nhiên, trong số tháng 5 năm 2017 của JAMA Psychiatry , Orlovska và các đồng tác giả nêu chi tiết một nghiên cứu lớn kiểm tra mối liên kết giữa GAS - cũng như các loại nhiễm trùng khác - và OCD và tics .
Họ xem xét hồ sơ của hơn một triệu trẻ em Đan Mạch trải qua 17 năm.
Chẩn đoán PANDAS
Không có xét nghiệm phòng thí nghiệm nào chẩn đoán PANDAS. Thay vào đó, chẩn đoán PANDAS dựa trên lịch sử chi tiết và khám sức khỏe.
Dưới đây là năm tiêu chí được sử dụng để chẩn đoán PANDAS:
- Sự hiện diện của OCD, rối loạn tic, hoặc cả hai.
- Sự bùng nổ trong sự khởi đầu của OCD, tics, hoặc cả hai xảy ra đột ngột và có thể sáp và wane sau nhiễm trùng streptococcal tiếp theo. Các đợt cấp tính tiếp theo tương tự với các triệu chứng kịch tính.
- Bắt đầu từ 3 năm đến 11 năm (đầu tuổi dậy thì). (Tiêu chí này là tùy ý, và thanh thiếu niên hiếm khi được chẩn đoán với PANDAS.)
- Hiệp hội với sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng gợi ý của bệnh tâm thần kinh khác, bao gồm khó khăn tập trung, lo âu chung, làm ướt giường, khó chịu, và hồi quy phát triển.
- Một mối liên hệ thời gian với nhiễm trùng liên cầu cần phải được thiết lập bằng văn hóa cổ họng hoặc xét nghiệm máu (ví dụ, các thuốc kháng thể kháng kháng GAS tăng cao).
Sydenham chorea, cũng dẫn đến những chuyển động nhanh, không tự nguyện giống như tics, cũng phải được loại trừ để chẩn đoán PANDAS. Giống như PANDAS, Sydenham chorea và, nói chung, sốt thấp khớp có nền tảng tự miễn dịch và xảy ra thứ phát do nhiễm trùng liên cầu.
PANDAS Xảy Ra Như Thế Nào?
Di truyền, phát triển và miễn dịch đóng góp vào sự phát triển của PANDAS:
- Đầu tiên, một số trẻ em có vẻ dễ bị PANDAS, và những đứa trẻ này có thể chia sẻ những điểm tương đồng về di truyền với những người bị sốt thấp khớp và syorea Syndenham.
- Thứ hai, PANDAS phát triển trong tự nhiên bởi vì nó thường ảnh hưởng đến trẻ em chưa trải qua tuổi dậy thì, với độ tuổi cao điểm là 6 hoặc 7.
- Thứ ba, như với Syndenham chorea, những người có PANDAS được đưa ra giả thuyết để phát triển các kháng thể tấn công các tế bào thần kinh trong não.
Vi khuẩn Streptococcus là một sinh vật khỏe mạnh và nguyên sinh có thể bắt chước sự xuất hiện của tế bào của các mô cơ thể khác nhau để tránh hệ miễn dịch của cơ thể.
Khi GABS bắt chước sự xuất hiện của các tế bào não, các kháng thể mô não được hình thành. Những kháng thể này kết thúc tấn công hạch thùy cơ bản, và thay vì gây ra tai tiếng Syndenham, dẫn đến OCD, tics, và vân vân.
Chẩn đoán PANS
Bởi vì thường khó xác định mối quan hệ thời gian chính xác giữa nhiễm strep và OCD hoặc tics, trong năm 2010, các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu đã mở rộng phân loại PANDAS để nó rơi dưới sự bảo trợ của Hội chứng thần kinh cấp tính (PANS).
Thay vì chỉ định rõ ràng việc chẩn đoán chỉ nhiễm trùng liên cầu, PANS thường được mô tả bằng sự khởi đầu đột ngột của OCD và có thể liên quan đến nhiễm trùng nonstreptococcal, bao gồm cả cúm và thủy đậu (thủy đậu). Cụ thể, đây là tiêu chuẩn chẩn đoán cho PANS:
- Sự khởi đầu đột ngột và ấn tượng của OCD
- Sự hiện diện đồng thời của hai triệu chứng thần kinh bổ sung tương tự như những triệu chứng được thấy trong PANDAS
- Các triệu chứng không thể giải thích rõ hơn bởi rối loạn thần kinh hoặc vận động khác, chẳng hạn như rối loạn vận động Sydenham, lupus hoặc Tourette
Đáng chú ý, bằng cách xây dựng chẩn đoán PANS, các nhà lâm sàng và các nhà nghiên cứu hy vọng sẽ tạo thuận lợi cho việc chẩn đoán và điều trị OCD đột ngột khởi phát.
Mối quan hệ giữa PANDAS và PANS tương tự như mối quan hệ giữa u ác tính và ung thư. Nói cách khác, giống như khối u ác tính là một tập hợp con của bệnh ung thư, PANDAS là một tập hợp con của PANS. Đáng chú ý, chẩn đoán PANS cũng dựa trên lịch sử chi tiết và khám sức khỏe.
Nghiên cứu mới
Orlovska và các đồng nghiệp đã kiểm tra hồ sơ bệnh nhân Đan Mạch kéo dài 17 (1996 đến 2013) năm và đại diện cho 1.067.743 trẻ em (được định nghĩa là dưới 18 tuổi). Nghiên cứu này là phân tích được cung cấp năng lượng cao nhất của giả thuyết PANDAS cho đến nay, và kết quả hỗ trợ các yếu tố cơ bản của giả thuyết này.
Dưới đây là bảng phân tích cụ thể hơn về hồ sơ bệnh nhân:
- 519.821 cô gái
- 547.922 trai
- 638,265 trẻ nhận được xét nghiệm liên cầu khuẩn
- 349,982 có ít nhất một xét nghiệm liên cầu dương tính
Các nhà nghiên cứu phát hiện ra rằng trẻ em có kết quả xét nghiệm strep dương tính có nhiều khả năng biểu lộ các rối loạn tâm thần - đặc biệt là OCD và tic — so với những trẻ không có xét nghiệm liên cầu khuẩn.
Cụ thể hơn, trẻ em có xét nghiệm liên cầu khuẩn dương tính có nguy cơ mắc chứng rối loạn tâm thần cao hơn 18%, nguy cơ phát triển OCD cao hơn 51% và nguy cơ phát triển các rối loạn tic cao hơn 35%.
Các nhà nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng những trẻ bị nhiễm trùng cổ họng nonstreptococcal (ví dụ, xét nghiệm liên cầu âm) cũng có nguy cơ gia tăng các rối loạn tâm thần, OCD và rối loạn tic. Tuy nhiên, mức độ rủi ro này thấp hơn mức độ nhiễm liên cầu khuẩn.
Các nhà nghiên cứu nhận thấy rằng, theo định nghĩa của các tiêu chí PANDAS, trẻ em từ 3 đến 11 tuổi có nguy cơ cao nhất về các chứng rối loạn OCD và tic.
Theo các nhà nghiên cứu, kết quả của nghiên cứu ủng hộ giả thuyết PANDAS ở một mức độ nào đó. Liên quan đến nhiễm trùng nonstreptococcal, họ viết như sau:
Kết quả của chúng tôi cho thấy nguy cơ rối loạn tâm thần chỉ tăng nhẹ sau khi nhiễm trùng không do nhiễm trùng cổ tử cung hơn sau khi nhiễm trùng liên cầu cho thấy các tác nhân khác, có thể do virut truyền nhiễm cũng liên quan đến sự phát triển của chứng rối loạn OCD và tic. Phát hiện này có thể thay vào đó hỗ trợ khái niệm mới được đề xuất về bệnh nhi cấp tính trên hội chứng thần kinh tâm thần thiết lập… Hội chứng thần kinh khởi phát cấp tính não cung cấp một giải pháp thay thế cho PANDAS với các tiêu chuẩn chẩn đoán rộng hơn; nó chủ yếu được cho là một tình trạng postinfectious nhưng không hạn chế nhiễm trùng streptococcal.
PANDAS Điều trị và phòng ngừa
Như được mô tả trong Sách giáo khoa về bệnh nhi của Fegin và Cherry :
Rối loạn được đề xuất này [PANDAS] hiện là giả thuyết, và nó vẫn là một chủ đề gây tranh cãi. Một số tác giả tin rằng rối loạn này là một thực thể riêng biệt và đề nghị điều trị và phòng ngừa. Những người khác cho rằng đó chỉ là giả thuyết và cần thêm bằng chứng với nghiên cứu mù đôi trước khi đề xuất điều trị và phòng ngừa cho trẻ được chẩn đoán PANDAS.
Nói cách khác, một số chuyên gia xem PANDAS (và PANS) như phỏng đoán. Những người khác, tuy nhiên, xem xét PANDAS một chẩn đoán và sẽ xử lý nó cho phù hợp. Lưu ý, NIMH khuyến cáo một số lựa chọn điều trị nhất định cho những người được cho là mắc bệnh:
Trẻ em có các triệu chứng ám ảnh cưỡng chế liên quan đến PANDAS sẽ được hưởng lợi từ liệu pháp hành vi nhận thức (CBT) và / hoặc thuốc chống ám ảnh. Các nghiên cứu cho thấy rằng kết quả tốt nhất được tạo ra từ sự kết hợp của CBT và thuốc SSRI (như fluoxetine, fluvoxamine, sertaline, hoặc paroxetine). Trẻ em bị PANDAS có vẻ nhạy cảm bất thường với các tác dụng phụ của SSRI và các loại thuốc khác, vì vậy điều quan trọng là “BẮT ĐẦU THẤP VÀ ĐI DÙNG !!” khi sử dụng các loại thuốc này.
Bằng cách bắt đầu trẻ em với liều lượng thấp của thuốc hướng tâm thần, số lượng và mức độ nghiêm trọng của tác dụng phụ tiêu cực được giảm thiểu. Nếu một đứa trẻ kết thúc có tác dụng phụ tiêu cực trong khi dùng thuốc, liều lượng nên được giảm ngay lập tức. Lưu ý, thuốc hướng tâm thần không nên ngừng đột ngột vì làm như vậy có thể nguy hiểm.
NIMH nhấn mạnh rằng nếu nhiễm trùng strep vẫn còn hiện diện, cách điều trị tốt nhất cho PANDAS là thuốc kháng sinh, bao gồm amoxicillin, penicillin, azithromycin và cephalosporin. Với nền văn hóa cổ tích cực, một quá trình duy nhất của kháng sinh nên là đủ. Các biện pháp khác bao gồm thay thế bàn chải đánh răng và kiểm tra các thành viên gia đình cho strep để hạn chế nguy cơ tái nhiễm.
Dựa trên một số ít các báo cáo trường hợp, một số bác sĩ điều trị bệnh nhân biểu hiện triệu chứng của PANDAS với kháng sinh ngay cả khi xét nghiệm liên cầu âm tính. Thực hành này đòi hỏi phải điều tra thêm.
Các liệu pháp dựa trên miễn dịch, bao gồm trao đổi huyết tương (như plasmapheresis) và globulin miễn dịch tĩnh mạch, cũng được chứng minh là được sử dụng để điều trị hiệu quả các triệu chứng liên quan đến PANDAS.
Steroid cũng đã được sử dụng để điều trị PANDAS. Tuy nhiên, kết quả điều trị steroid được trộn lẫn, chỉ với một số báo cáo về lợi ích và các báo cáo khác về tình trạng xấu đi. Hơn nữa, steroid chỉ nên được sử dụng trong một thời gian ngắn vì chúng có thể nguy hiểm khi sử dụng lâu dài. Cuối cùng, bệnh nhân với PANDAS, những người nhận được steroid có thể trải qua một hiệu ứng phục hồi mà kết quả trong các triệu chứng PANDAS thậm chí còn tồi tệ hơn khi các steroid đã được bắt đầu. Vì những lý do này, steroid thường không được khuyến cáo cho điều trị ở trẻ em có PANDAS.
Lưu ý, đôi khi một điều trị ngắn với steroid có thể giúp các bác sĩ lâm sàng đánh giá bệnh nhân nào sẽ đáp ứng với trao đổi huyết tương và immunoglobulin tiêm tĩnh mạch.
Trên một lưu ý liên quan, hướng dẫn điều trị trước đó chủ yếu áp dụng cho PANDAS không PANS, vì PANS là một chẩn đoán mới hơn mà không có phương pháp điều trị thử nghiệm. Tuy nhiên, nếu PANS dường như được kích hoạt bởi một tác nhân lây nhiễm, điều trị nhiễm trùng có thể làm giảm các triệu chứng của OCD và các triệu chứng thần kinh tâm thần khác. Ngoài ra, phương pháp điều trị làm việc cho PANDAS, chẳng hạn như liệu pháp dựa trên miễn dịch, cũng như chiến lược phòng ngừa, cũng có thể hữu ích khi điều trị các triệu chứng liên quan đến PANS.
Trong hai thử nghiệm lâm sàng nhỏ, điều trị dự phòng bằng thuốc kháng sinh hoặc điều trị trước khi xảy ra nhiễm trùng liên cầu khuẩn và triệu chứng PANDAS - tỏ ra hiệu quả trong việc ngăn ngừa nhiễm trùng strep và giảm tái phát triệu chứng PANDAS. Cụ thể, một số trẻ em trước đây đã trải qua các triệu chứng liên quan đến PANDAS vài tháng một năm có ít trầm trọng hơn một lần khi được dùng thuốc kháng sinh dự phòng. Những trẻ này được điều trị bằng penicillin hoặc azithromycin.
Tương tự, điều trị bằng kháng sinh dự phòng đã chứng minh hữu ích với các di chứng liên cầu khác có nguồn gốc tự miễn dịch, chẳng hạn như sốt thấp khớp và Sydenham chorea do đó cung cấp hỗ trợ thêm cho can thiệp này.
> Nguồn:
> Cherry, JD, Harrison, GJ, Kaplan, SL, Steinbach, W, Hotez, PJ. Sách giáo khoa nhi khoa của Feigin và Cherry về bệnh truyền nhiễm ở trẻ em . Phiên bản thứ bảy.
> Hayes, CS, et al. Quản lý viêm họng do Streptococcal Streptococcal Beta-huyết khối nhóm A. Bác sĩ gia đình người Mỹ. 2001 15 tháng 4, 63 (8): 1557-1565.
> Thông tin về PANDAS. https://www.nimh.nih.gov/labs-at-nimh/research-areas/clinics-and-labs/pdnb/web.shtml. NIMH.
> Orlovska, S, et al. Hiệp hội nhiễm trùng Streptococcal Họng Với Rối loạn tâm thần: Kiểm tra các khía cạnh chính của giả thuyết PANDAS trong một nghiên cứu toàn quốc. JAMA Psychiatry. 2017.
> Stagi, S, et al. Đánh giá các hiện tượng tự miễn dịch ở những bệnh nhân có rối loạn thần kinh tự miễn dịch nhi khoa liên quan đến nhiễm khuẩn liên cầu (PANDAS). Đánh giá Tự miễn dịch 13 (2014) 1236–1240.
>